Premessa

"Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici , infermieristici , riabilitativi, prestati da personale qualificato per la cura e l'assistenza alle persone non autosufficienti ed in condizioni di fragilità, con patologie in atto od esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana... (omissis).  Il livello di bisogno clinico, funzionale e sociale deve essere valutato attraverso idonei strumenti che consentano la definizione del programma assistenziale ed il conseguente impegno di risorse."

Le Cure Domiciliari, attivate in tutto il territorio dell'ASL 3, sono rivolte a pazienti in condizioni di fragilità (multiproblematici) e quindi ad alto rischio di instabilità clinica e sono subordinate alla impossibilità della persona, per motivi sanitari, di recarsi presso le sedi ambulatoriali. Tale situazione può essere variabile nel tempo.

L'obiettivo è quello di mantenere la persona assistita presso il proprio domicilio garantendo continuità assistenziale, favorire il recupero delle capacità di autonomia e di relazione, migliorare la qualità di vita e sostenere i familiari nel percorso di cura. Le cure a domicilio sono garantite dal medico di famiglia, dagli infermieri dei medici di Medicina Generale, dai medici specialisti, dagli infermieri dei Distretti, dai terapisti della riabilitazione e dagli operatori sociali.

Il medico di famiglia è responsabile dell'assistenza primaria con l'impostazione di un programma diagnostico-terapeutico ed eventualmente riabilitativo concordato a livello Distrettuale. Il medico di famiglia è responsabile dell'assistenza a domicilio che permette di affrontare oltre alle malattie acute i problemi sanitari di anziani, invalidi o malati cronici, di pazienti dimessi da ospedali, di pazienti in fase avanzata di malattia,  coordinando le cure domiciliari.

L'assistenza domiciliare (preventiva, curativa. riabilitativa) è assicurata dagli Infermieri, dai fisioterapisti e dall'equipe delle Cure Domiciliari, e a seconda dei livelli assistenziali e previo specifico progetto formativo, dall'Infermiere in carico al MMG o al Gruppo di MMG. L'equipe identifica i bisogni assistenziali della persona in collaborazione, oltre che con il MMG, con gli altri operatori sanitari e sociali; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche concordate con il MMG e pianifica l'intervento assistenziale. Il progetto di cure a domicilio può realizzarsi con la collaborazione attiva della persona quando possibile, e/o dei suoi familiari, che vengono coinvolti nell'assistenza con compiti semplici e definiti di cui accettano di condividere la responsabilità.

Obiettivi

1. L'assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al tine di evitare il icorso inappropriato al ricovero in ospedale od a altra strultura residenziale

2. La continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure.

3. Il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione

4. Il supporto alla famiglia

5. Il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.

 

Presa in carico: avviene previa segnalazione del MMG allo Sportello Unico Distrettuale e valutazione domiciliare con personale dell'equipe distrettuale verrà definito il livello di Cure Domiciliari necessarie per il paziente.

Tipologia di Cure Domiciliari (CD) - DCR n. 337 del 30/03/2007

l. CD Prestazionali (Occasionali o cicliche programmate riconducibili all'ADP - ACN MMG vigente)

2. CD Integrate di 1° livello

3. CD Integrate di 2° livello

4. CD Integrate di 3° Livello (già Ospedalizzazione territoriale)
 

CD Prestazionali :

Prestazioni professionali in risposta a bisogni sanitari di tipo medico, inferrnieristico e/o riabilitativo che, anche se ripetuti nel tempo, non richiedono presa in carico della persona, nè valutazione multidimensionale.

In particolare le A.D.P. sono una forma assistenziale che viene garantita al cittadino che non è in grado di muoversi dal proprio domicilio, da parte del medico di famiglia. Le ADP vengono svolte assicurando al domicilio della persona la presenza effettiva periodica settimanale o quindicinale o mensile del Medico di Medicina Generale.

Destinatari : è rivolta agli assistiti con gravi difficoltà deambulatorie o affetti da patologie tali da richiedere un periodico intervento di tipo prestazionale a domicilio.

Regolamentazione : pcr la CD Prestazionale si fa riferimento a quanto previsto all'art.53 comma 1 lettera b), e all'allegato G in toto, dell'ACN  vigente. Sono erogate all'interno delle CD anche le prestazioni farmaceutiche, proteiche ed integrative.

Attivazione: l'attivazione vicne proposta dal MMG e concordata e autorizzata da un Dirigente medico del Distretto di competenza.

Presa in carico : non richiede presa in carico della persona. Viene compilata dal MMG la scheda AGED (o altra tipologia)

Verifiche: vengono effettuate periodicamente dal personale del Distretto

 

CD Integrate di 1° livello (Intensità CIA fino a 0,30)

Operatività del servizio 5 giorni su 7 - 8 ore/die - Durata media della presa in carico 180 giorni

Le CD Integrate di 1° sono un modello di cura domiciliare caratterizzata dall'azione integrata e coordinata di operatori sanitari e sociali a domicilio. Gli interventi professionali sono di tipo Medico, specialistico, infermieristico, riabilitativo e prescrizione di ausili, prestazioni farmacologiche, analisi cliniche e altra diagnostica. Si diversifica dalla CD Prestazionali per la maggiore complessità organizzative dell'intervento e per una sua maggior durata (stimata in una durata media di 180 giorni) comunque la parte prestazionale è preponderante.

Destinatari : è rivolta a persone con patologie, che pur non presentando particolari criticità e sintomi complessi, necessitano di continuità assistenziale.

Regolamentazione : per le CD Integrate di 1°, che necessitano di definizione di un PIA, si fa riferimento a quanto previsto all'art.53 comma I lettera a), e all'allegato H in toto, dell'ACN vigente integrato dalle disposizione della DGR 337/2007. Possono essere erogate all'interno delle CD anche le prestazioni farmaceutiche, protesiche ed integrative,

Segnalazione: può essere effettuata dal Medico di Medicina Generale (medico curante); dagli operatori del Ambito Territoriale Sociale; dalla Divisione Ospedaliera interessata prima delle dimissioni del paziente che necessita di assistenza.

Attivazione: avviene solo su richiesta presentata dal Medico di Medicina Generale allo sportello unico distrettuale (SUD), mediante la compilazione di una scheda di ingresso che contiene, oltre ai dati anagrafici, una sintetica storia clinica del paziente e la terapia in atto, la diagnosi motivante l'attivazione del servizio di CD, e le richieste inerenti le prestazioni socio-sanitarie. Viene concordata una visita al domicilio del paziente con la presenza contemporanea e/o disgiunta del medico curante, di un familiare di riferimento o operatore sociale, di un caposala elo infermiere professionale e/o fìsioterapista. Con tale visita, si compila la cartella medico-infermieristica, si stabilisce il PIA (Piano Individuale di Assistenza) in base ai reali bisogni e si acquisisce il consenso informato del paziente.

 

 
CD Integrate di 2° livello (intensità CIA fino a 0,50)

Operativìtà del servizio 6 giorni su 7 - 10 ore/die da lunedi a venerdì - 6 ore il sabato - Durata media della presa in carico 180 giorni

Le CD Integrate di 2° sono un modello di cura domiciliare caratterizzata dall'azione integrata e coordinata di operatori sanitari e sociali a domicilio. Gli interventi professionali sono di lipo Medico, medico specialistico, infermieristico, riabilitativo. Si diversifica dalla CD Prestazionali e dalle CD di 1° livello per la maggiore complessità organizzativa dell'intervento

Destinatari : è rivolta a persone con patologie, che pur non presentando particolari criticità e sintomi complessi, necessitano di continuità assistenziale ed interventi programmati.

Regolamentazione : le CD Integrate di 2° necessitano di valutazione e la definizione di un PIA. Si fa riferimento a quanto previsto all'art.53 comma 1 lettera a), e all'allegato H in toto, dell'ACN vigente integrato dalle disposizione della DGR 337/2007. Sono erogare all'interno delle CD anche le prestazioni farmaceutiche, protesiche ed integrative.

Segnalazione : può essere effettuata dal medico di Medicina Generale (medico curante); dagli operatori del Ambito Territoriale Sociale; dalla Divisione Ospedaliera interessata, in quest'ultimo caso la segnalazione deve avvenire prima delle dimissioni del paziente che necessita di assistenza.

Attivazione: avviene solo su richiesta presentata dal Medico di Medicina Generale allo sportello unico distrettuale (SUD), mediante la compilazione di una scheda di ingresso che contiene, oltre ai dati anagrafici, una sintetica storia clinica del paziente e la terapia in atto, la diagnosi motivante l'attivazione del servizio di CD, e le richieste inerenti le prestazioni socio-sanitarie. Viene concordata una visita al domiciJio del paziente con la presenza contemporanea del medico curante, dì un familiare di riferimento o operatore sociale, di un caposala e/o infermiere professionale e / fisioterapista. Con tate visita, si compila la cartella medico-infermieristica, si stabilisce il PIA (Piano lndividuale di Assistenza) in base ai reali bisogni e si acquisisce il consenso informato del paziente.
 

 

CD Integrate di 3° Livello (già OD o ST) (Intensità CIA superiore a 0,50)

Operatività del servizio 7 giorni su 7 - 10 ore/die da lunedi a venerdi - 6 ore il sabato e festivi - Durata media della presa in carico 90 giorni

Le Cure Domiciliari di 3° livello prevedono l'intervento di una integrazione specialistica sia nella fase di valutazione che durante la presa in carico (tipicamente geriatrica, ma anche di altri specialisti). Il responsabile sanitario è il MMG che tuttavia si avvale della consulenza specialistica in modo programmato. Si distinguono dalle CD di 2° livello per la durata media, per l'impegno temporale e la tipologia di risorse da impiegare (DGR 337/2007) oltre alle condizioni cliniche del paziente. Gli interventi professionali sono di tipo Medico, Specialistico, infermieristico, riabilitativo, comprensivi di prestazioni farmacologiche, analisi cliniche e altra diagnostica.

Destinatari : è rivolta a persone con patologie che presentano elevato livello di complessità, instabilità clinica, presenza di sintomi di difficile controllo. Necessitano di continuità assistenziale con caratteristiche di presa in carico, valutazione multidimensionale e progetto assistenziale. Questi pazienti presentano necessità di un particolare supporto alla famiglia e/o al care giver.

Sono inseribili, indicativamente, nel percorso delle CD di 3° livello le seguenti tipologie di pazienti

• Portatori di malattie neurologiche degenerati ve/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare)
• Fasi avanzate e complicate di malattie croniche
• Necessità di nutrizione artiticiale parenterale
• Necessità di supporto ventilatorio invasivo
• Stati vegetativi e stati di minima coscienza
• Oncologici

Nei confronti di malati terminali (oncologici e non) è individuato, a livello Regionale, un profilo specifico di cure palliative che richiede l'intervento di una equipe professionale specitica (DGR n. 377 del 30/03/2007 e dalla DGR n. 394 del 07/04/2010).

Segnalazione e Attivazione

La segnalazione può essere richiesta dall'Ospedale o dal Medico di Medicina Generale, la presa in carico è paragonabile a quella relativa alle CD di 2° livello.

Attivazione: avviene su richiesta presentata dall'Ospedale, dal Medico di Medicina Generale o dal Pediatra di Libera Scelta allo sportello unico distrettuale (SUD), mediante la compilazione di una scheda di ingresso che contiene, oltre ai dati anagrafici, una sintetica storia clinica del paziente e la terapia in atto, la diagnosi motivante l'attivazione del servizio di CD, e le richieste inerenti le prestazioni socio-sanitarie. Viene concordata una visita al domicilio del paziente con la presenza contemporanea del medico curante, di un familiare di riferimento o operatore sociale, di un caposala e/o infermiere professionale e / fisioterapista. Con tale visita, si compila la cartella rnedico-infermieristica, si stabilisce il PIA (Piano Individuale di Assistenza) in base ai reali bisogni e si acquisisce il consenso intormato del paziente.

 

 

Considerazioni Generali

Condizioni indispensabili per l'accesso alle cure domiciliari:

a) Condizioni di non autosufficienza e di disabilità e patologie in atto o esiti delle stesse che richiedano cure a domicilio

b) Adeguato supporto familiare o informale

c) Idonee condizioni abitative

d) Consenso informato da parte della persona e della famiglia

e) Presa in carico da parte del Medico di Medicina Generale

 

Presa in carico e Piano Individuale di Assistenza (PIA)

La presa in carico nelle cure domiciliari deve essere basata su approccio multidimensionale che comprende:

a) Valutazione globale dello stato funzionale del paziente, attraverso sistemi di valutazione sperimentati e validati (AGED PLUS F), in grado di produrre una sintesi delle condizioni cliniche, funzionale e sociali, permettendo, nel contempo, la definizione del case-mix individuale e di popolazione

b) Predisposizione del PIA

c) Individuazione all'interno dell'equipe di cura, del responsabile del caso (Case manager che, in collaborazione con il Medico di Medicina Generale, orienta e coordina gli interventi in base a quanto definito con il PIA, compresa l'assistenza protesica e farmaceutica - (il case manager può essere individuato nella figura del medico di Medicina Generale)

d) Monitoraggio periodico e valutazione degli esiti.
 

Le Cure Domiciliari tendono di norma a garantire per quanto attiene alla tipologia di ADP, CD 1°, 2° e 3°  livello:

• La distribuzione diretta dei farmaci che vengono forniti dalla farmacia dell'A.S.L. compatibilmente a quanto inserito nel prontuario farmaceutico.
• La prescrizione e la fornitura del materiale di medicazione (secondo protocolli aziendali già in essere e ai sensi delle normative vigenti);
• La prescrizione e la fornitura di ausi1i per l'incontinenza

Si tende a garantire corsie preferenziali per visite specialistiche, anche al domicilio, o esami strumentali da effettuarsi presso l'A.S.L. e il trasporto, a carico dell'A.S.L., tramite ambulanza per il ricovero in ospedale per effettuare esami diagnostici, visite specialistiche, ecc. nell'ambito della Regione Liguria.

Il MMG che è il punto fermo e fondamentale dell'intera organizzazione delle CD, in accordo con i Servizi sanitari aziendali e sociali, deve poter partecipare con tutte le sue risorse al progetto CD. A seguito della valutazione dei bisogni, si potranno stabilire, caso per caso, le integrazioni tra personale infermieristico aziendale e personale infermieristico in carico ai MMG coinvolti, o l'utilizzo di Medici della Continuità Assistenziale a disposizione di una o più AFT e da dedicarsi esclusivamente ai pazienti in CD, previo specifico accordo ed in funzione della sostenibilità  economica.

Va precisato che il geriatra distrettuale, con la nuova organizzazione, diventa esclusivamente un "consulente" per il MMG esattamente come qualsiasi altro specialista e che non si sostiluisce al MMG durante la prima visita di accesso al percorso di cura.

Si ribadisce che la 1° visita di accesso dovrà essere effettuata contestualmente (previo accordo preliminare) dal MMG e dal coordinatore infennieristico responsabile del caso dal punto di vista infermieristico.

Il n° di accessi al domicilio del paziente del MMG, concordato all'atto della stesura del PIA, ha un valore indicativo, in quanto a seconda delle necessità cliniche insorgenti successivamente al primo accesso può variare e deve essere in ragione dell'evoluzione della problematica clinica del paziente.

 

Flussi Procedurali Indicativi

 

CD Prestazionali

(Paziente a bassa intensità di cura - riconducibile all'ADP)

Deve essere disponibile in qualsiasi momento il diario degli accessi compilato e firmato dal MMG

 

 

CD 1° e 2° livello

• Situazione di non autosufficienza con impossibilità a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni
• paziente con patologia/e in fase di labile compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica
• Indice di complessità assistenziale medio/alto

Viene compilata la scheda allegata

 

 

CD 3° livello

• Paziente con patologia/e in fase di labile compenso che necessita di monitoraggio intenso
• Indice di complessità assistenziale alto
• Paziente in dimissione da struttura

Viene compilata la scheda allegata

 

 

Accordo Economico

Le parti concordano per i MMG, di uniformare gli incentivi di seguito individuati per quanto riguarda i pazienti classificati nelle classi CD l, 2 e 3, mentre rimane invariato l'incentivo per quanto riguarda i pazienti classificati nelle CD prestazionali (ADP) :

CD Prestazionali :

• Accessi del MMG : come previsto dall' ACN € 18,90
• Accessi Personale infermieristico in carico al MMG da stabilire con apposito e specifico accordo
• Presta:zioni eseguite dal MMG : come previsto dall' ACN

CD di l° ,2° e 3° livello

CD di 2° livello: si è stimato (analisi dati Distretti) che i pazienti in trattamento siano circa 3000 all'anno, che i secondi accessi domiciliari siano circa 15160 all'anno

CD 3° livello : si è stimato dai dati utilizzati per il pagamento dei MMG per le attività di Spedalizzazione Territoriale che i pazienti in trattamento siano circa 70 all' anno, che i secondi accessi domiciliari siano circa 5500 all'anno

1) € 100,00 per il primo accesso a domicilio del paziente con la predisposizione del PIA

2) € 24,00 per ogni accesso successivo al primo a domicilio del paz. da parte del MMG. (il n° degli accessi viene definito al momento della stesura del PIA e potrà essere modificato e adattato al mutare delle esigenze cliniche del paziente previa autorizzazione del Medico del Distretto)

Se netessario il MMG prescrive la tfornitura di ausili per l'incontinenza.

Inoltre le parti concordano di stabilire in n° 4 il numero degli accessi domiciliari mensili per i pazienti inseriti nelle CD di 1° e 2° livello, mentre non sono previsti tetti massimi per gli accessi domiciliari in favore dei pazienti inseriti nelle CD di 3° livello. Qualora per i pazienti in CD di 2° livello si ravvisasse la necessità di aumentare, anche temporaneamente, il numero degli accessi domiciliari, il MMG è tenuto, ai fini del pagamento del relativo incentivo, a darne tempestiva e motivata comunicazione al Distretto che ne autorizzerà l'attivazione.

 

Considerazioni Finali

La definizione del livello di intensità di cura domiciliare viene consolidato entro 30 giorni dal primo accesso. L'appllicazione dei relativi incentivi avverrà, quindi, alla conferma della classificazione del paziente da parte del Distretto di pertinenza. La liquidazione avverrà a 90 giorni dall'attivazione delle CD. Il pagamento relativo agli accessi verrà effettuato sulla base del numero effettivo di accessi eseguiti dal MMG al domicilio del paziente. Sarà cura del MMG comunicare il n° degli accessi eseguiti nel mese e il Distretto eseguirà le dovute verifiche.
 

 

Qualora il paziente debba essere riqualificato (CD l - 2 - 3 livello) in relazione alla variazione delle condizioni cliniche non viene erogata, una seconda volta, la quota relativa al "PRIMO ACCESSO