Accordo regionale con la
Medicina Generale sul programma di gestione
delle Patologie Croniche
previste dal Piano Nazionale Cronicità
OBlETTlVO GENERALE
ln ottemperanza a quanto stabilito dal piano
Nazionale Cronicità, obiettivo strategico del
presente accordo è l'effettiva presa in carico
del paziente con una o più patologie croniche.
La presa in carico dovrà prevedere una corretta
interazione fra MMG e Specialisti secondo le
rispettive competenze ed il proprio ruolo, dovrà
tener conto delle linee guida e sarà attuata
secondo una stratificazione per classi di
intensità di cura, avendo come punto di
riferimento il programma di assistenza
concordato per il singolo paziente (PAl).
ll reclutamento dei pazienti è previsto di
massima secondo il seguente cronoprogramma:
a. Entro 31 dicembre 2017: reclutamento pazienti
con firma PAl annuale per diabete e BPCO
b . Entro 31 dicembre 2018: conferma precedenti
PAl e reclutamento pazienti con firma PAl
per ipertensione, insufficienza renale e
malattie renali croniche; prosecuzione di nuovi
reclutamenti per le patologie croniche
precedentemente considerate
c. Entro 31 dicembre 2019: conferma precedenti
PAl e reclutamento pazienti con firma PAl
per AR e malattie del connettivo, morbo di Crohn
e CUC o altra patologia cronica condivisa;
prosecuzione di nuovi reclutamenti perle
patologie croniche precedentemente considerate
d. Entro 31 dicembre 2020: conferma precedenti
PAl e reclutamento pazienti con firma PA!
per asma, allergie, morbo di Parkinson e
parkinsonismi o altra patologia cronica
condivisa;
prosecuzione di nuovi reclutamenti per le
patologie croniche precedentemente considerate
e. Dal 2021, entro il 31 dicembre di ogni anno;
stesso programma del punto precedente, con
eventuali integrazioni
Annualmente, in base ai dati di monitoraggio
regionale, viene rivalutato l'ordine di priorità
per l'inserimento delle patologie nel programma
OBlETTlVl SPEClFlCl
Ottimizzare la cura delle malattie croniche e
prevenirne le complicanze mediante:
a. diagnosi precoce delle malattie croniche ai
fini di prevenirne le possibili complicanze
b. promozione della partecipazione attiva del
paziente alla gestione della propria
malattia in un processo di empowerment, reso
possibile da una attività di educazione
terapeutica
c. gestione metodica e monitoraggio del paziente
cronico da parte del MMG
d . ottimizzazione e razionalizzazione
dell'accesso agli ambulatori specialistici
PROCEDURA OPERATIVA
ll medico di medicina generale che intende
partecipare al programma comunica ad Alisa la
propria decisione entro il 31 ottobre 2017;
eventuali successive adesioni devono essere
comunicate dal 1 al 30 settembre di ogni anno.
Da questo momento il sistema informativo di
Alisa fornisce al medico che ha aderito una
serie di informazioni riguardanti i suoi
pazienti cronici sulla base di specifici profili
di consumo, risorse sanitarie e certificazioni.
A partire dalla data della comunicazione della
propria adesione, il medico si impegna nei
successivi tre mesi ed entro il 31 dicembre ad
arruolare i pazienti cronici nel programma di
follow up adeguato al livello di complessità
della malattia secondo le linee guida regionali
emanate dalle SS della MG in collaborazione con
le reti specialistiche regionali.
Le Società Scientifiche (SS) della MG e le reti
specialistiche avranno inoltre i compiti di:
a. entro il 30 settembre di ogni anno, indicare
per ogni singola patologia cronica i
PDTA aggiornati e gli indicatori di processo e/o
risultato sui quali dovranno
relazionare i MMG partecipanti
b. entro il 31 dicembre di ogni anno, progettare
e realizzare corsi di aggiornamento
sulle patologie croniche per i MMG partecipanti,
che dovranno essere realizzati
dalle singole AASSLL
Per arruolare l'assistito, è necessario
acquisire da parte del paziente la firma del PAl
con il consenso relativo al trattamento dei dati
personali e sensibili (allegato 1),
consegnandogli anche informativa per la privacy
(allegato 2).
Entro il 31 dicembre di ogni anno, il medico
trasmette alla propria ASL l'elenco dei pazienti
che hanno aderito al Patto di Cura con
l'indicazione della periodicità del follow up
che ha definito per quel paziente (visita ogni 3
o 6 mesi, etc).
ll MMG potrà prescrivere i presidi relativi alle
cronicità affrontate per i soli pazienti che
hanno aderito al PAl; al momento dell'adesione e
entro il 30 settembre di ogni anno, il MMG dovrà
dichiarare se intende avvalersi di questa
possibilità.
Per gli assistiti che hanno aderito al patto di
cura, con periodicità semestrale, saranno
condivisi con i MMG le informazioni che
riguardano le comorbosità, i ricoveri
ospedalieri, gli accessi al pronto soccorso, le
prestazioni di diagnostica e specialistica, i
dati di consumo farmaceutico
integrale (comprendente la distribuzione diretta
e la territoriale prescritta da Specialisti e
MMG) e ogni altra informazione rilevabile
attraverso la banca dati assistito.
Nel corso della prima annualità (con eventuali
integrazioni nelle successive), saranno posti
sotto osservazione i seguenti indicatori:
a. numero di pazienti arruolati per ciascun
medico
b. numero di accessi in PS dei pazienti
coinvolti
c. numero di ricoveri dei pazienti coinvolti
d. partecipazione del MMG al programma di
aggiornamento annuale sul tema organizzato dalla
ASL
Il MMG aderente al programma si impegna a
trasmettere alla propria ASL, entro il 28
febbraio dell'anno successivo a quello di
attività la percentuale di aderenza al PAl dei
propri pazienti arruolati.
A regime, sarà resa disponibile ai MMG che hanno
aderito al programma e agli Specialisti che
partecipano alla gestione del PAI una
piattaforma informatica su architettura web,
aderente agli standard di sicurezza previsti
dalla normativa, in cui saranno condivisi gli
elenchi dei pazienti che partecipano al
programma, le informazioni cliniche di base e
sarà possibile inserire tutti gli eventi che
costituiscono il percorso. Tale applicazione
permetterà di gestire ogni aspetto del PAl, la
sua composizione, la sua valutazione e la
rendicontazione in termini di obiettivi per il
MMG, per lo Specialista e per le strutture
ospedaliere. L'applicazione sarà integrata con
il sistema CUP, in modo da prenotare sia su
agende pubbliche di primo livello sia su agende
riservate ai PAI. Nel caso in cui il MMG intenda
utilizzare un proprio software gestionale,
l'applicazione regionale dei PAl consentirà un
integrazione secondo gli standard tecnici più
recenti.
ACCORDO ECONOMICO
Entro il 28 febbraio di ogni anno di attività,
il MMG riceverà 10 € per:
a. ogni paziente arruolato al 31 dicembre
dell'anno precedente
b. per pz già arruolati in precedenza ma con
nuove patologie croniche
c. per pz già arruolati senza necessità di nuovo
PAI ma che abbiano seguito il programma di
controlli previsto e ottenuto
miglioramento negli indicatori (in particolare 2
e 3)
l fondi sono reperiti entro il primo di attività
(2018) da fondi extracontrattuali; per i
successivi anni, sarà attivato un tavolo tecnico
per la verifica di compatibilità economica con
la prosecuzione del progetto.
Entro il 31 ottobre il tavolo Regionale
stabilirà i criteri per armonizzare i singoli
progetti aziendali con particolare riferimento
al CUP, dando indirizzi specifici alle aziende.
Entro il 30 settembre 2017 sarà effettuato il
pagamento del progetto “studi aperti al sabato
Genova, 12-7-2017
Vice Presidente G. R. Assessore alla Salute
Dott.ssa Sonia Viale
Commissario Straordinario ALl.SA.
Dott. G. Walter Locatelli
F.l.M.M.G.
ll Segretario Regionale
Dr Andrea Stimamiglio
S.NA.M.l.
ll Presidente Regionale
Dr. Giorgio Fusetti
S.M.l.
ll Segretario Regionale
Dr. Daniele Gasparotti
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